精準微創醫療，慢慢來，真的比較快

醫師：許哲綸

承接之前的文章（醫師，我好像有鼻息肉，需要開刀嗎？）所提到的，在醫療品質高度要求的現在，「過猶不及，或是過度保守」，同在精準醫療的範疇下，都是不被接受的。

「醫師，我年輕的時候接受過鼻甲切除手術，術後剛開始效果很不錯，但隨著年紀變大，最近覺得鼻子不僅乾燥，也慢慢的鼻塞了起來。」

「醫師，我過去接受過下鼻甲雷射，但似乎不久就復發了。」

「醫師，我前陣子也接受過下鼻甲微創手術，但效果，也沒有想像中的好。」

令人滿意的「多層次微創鼻甲手術」

在過與不及之間，取得一個最適合患者的平衡，能夠完整保留鼻部的正常生理功能，又能夠大幅改善患者鼻部阻塞的不適感，更重要的，減少患者需要重複施作的生理及心理壓力。過去所學及多年的施作經驗，目前筆者所施行的「多層次微創鼻甲手術」，無論是在術後患者的狀況以及長期追蹤下，皆能展現令人滿意的成果。

藉由術前的仔細評估，不光是鼻窺鏡的直接檢查，更要加上鼻部內視鏡的評估完整鼻部解剖構造（鼻中隔、上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲），如果有需要，甚至電腦斷層的介入也有其可行性，畢竟，影響鼻部阻塞程度的，除了肥厚的下鼻甲之外，彎曲的鼻中隔、狹窄的鼻前庭和腫脹的中鼻甲也同樣會影響。

「多層次微創鼻甲手術」，不同於過去，只選擇不同的方式去處理下鼻甲，所謂的多層次，就是由前到後，由下到上，全方位的處理包含：鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲及中鼻甲的範疇。

全方位的介入，選擇 1+1>2 的方式

「微創」是個概念，而不受限於器械的使用，筆者會選擇放大鏡及內視鏡複合的方式操作，秉持盡可能保留鼻部粘膜的觀念，同樣面對肥厚的下鼻甲，針對過大的下鼻甲骨頭，施作口袋型手術以保留最大量的鼻部黏膜；針對過量的黏膜下組織，使用微創動力切割刀；針對下鼻甲最前端或是後端部位，一般在術後容易復發的位置，用溫控射頻或是冷觸汽化消融手術加強，如果必要，在處理過後，仍舊過於冗贅的粘膜組織，也會進行必要的部分切除處理；針對也是肥厚腫脹的中鼻甲，筆者也同樣會施作類似處理下鼻甲的方式。

「慢慢來，真的比較快」，看似耳鼻喉科的基本功手術，但在筆者眼中，卻更需要更多的時間及耐心去好好處理，面對日新月異的新儀器選擇，也並不然是選擇了甲，就不能再去用乙，我們大可以慢慢來，結合甲跟乙，開發出更適合患者的丙方式。

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慢慢來還是快快飛，接受睡眠手術的最大抉擇

作者：許哲綸

在下定決心要藉由睡眠外科手術介入治療後，最讓患者們所困擾的，除了該接受何種手術類別外，就屬「該一次進行多部位手術呢？還是應該分成階段性的處理呢？」，我先說結論，兩者孰優孰劣沒有定論，依照你所進行的手術類型，以及在你個人事務及醫療保險上是否能取的平衡，才是你最大的考量。

如同在多篇文章內容所提及的，針對阻塞性睡眠呼中止症，現今睡眠外科的介入，無論是在硬骨的架構或是軟組織，從鼻孔一直到聲門，從上呼吸道直通到下呼吸道，針對個人都應該有客製化且極有可能是多重階段(multi-level)的介入處理。

鼻道部分可能因為有鼻中隔彎曲及鼻甲肥厚，口咽部分也可能因為軟顎、扁桃腺、舌根處及會厭處導致狹窄，骨性結構部分也可能因為硬顎的弧度及下巴後縮的狀況導致阻塞性睡眠呼吸中止症，而一個睡眠呼吸中止症的患者，在上述多部位都可能有問題需要處理，該一步到位，還是應該多階段分次處理呢？
 

  
一步到位：省時痛快，大醫院主流

優點：針對現在工作忙碌的受薪階級，只需要一段假期，便能夠將多重階段的部位一次直上到位（？），免除需要多次請假，以及多次恢復期的過程；減少需要住院及全身麻醉的機會，降低整體醫療資源的負擔。

缺點：單次恢復期較長，且過程較為難過。常見的一步到位，通常是鼻部手術和口咽部的手術一齊進行，試想術後，鼻部的填塞物導致術後暫時性鼻塞，加上口咽部手術後所帶來在吞嚥及說話的不適感，兩相加乘，更會放大術後的不適程度；保險部分，容易因為多部位的同時介入，保險額度相對降低，無法在各個部位選擇更多自費性產品（當然，如果保險額度充足則沒有此項顧慮）。

階段性手術：舒適本位，且戰且走

優點：恢復期較快，且大幅降低術後不適感，也能夠較有餘裕的使用保險來提高整體手術品質及降低可能併發症的產生。另外，在階段性手術的過程當中，如果整體症狀及追蹤的睡眠呼吸檢查，如有不錯的改善，則可以改採觀察及保守治療方式即可。

缺點：分階段介入，意味著手術的角色介入，會拉長整體的治療時間，且患者需要分階段性的請假以及恢復期，對於平常較為忙碌的人較不合適。

睡眠手術在阻塞型睡眠呼吸中止症的治療上，務必在嘗試使用過陽壓呼吸器失敗後才考慮介入，而無論單次手術或是階段性手術中，還是盡量鼓勵患者考慮減肥及陽壓呼吸器的使用，因為無論是選擇何種介入方式，都是需要和手術醫師多方討論下對患者最好的結果。

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超級數字力，走向人生的168之路

作者：許哲綸

如同在課前，多位曾經與課的學長姐們所說的一樣：「超級數字力所教的，不僅僅是將生硬的表格數字，轉換成一段故事，其實，老師所教的，是人生。」這段話，早在疫情爆發之初的一年多前，就種在我的心裡了，而如今，事隔一年多的再訓之後，終於開出了點花朵。

用一句話貫穿整門課程，「做勝算大的事」，從投資，到工作，到家庭，再到人生。

只要看得懂中文，你就能學會閱讀財報

投資上，對大多數人說，閱讀財報，就像學習英文，似乎一直在學習，但真正能學好並且能應用的，屈指可數，這門課程中，無庸置疑的，MJ老師的教學功力有目共睹，光是能將「財報」這種東西，用深入淺出的方式，結合生活，及全方位的教材輔助，「只要看得懂中文，你就能學會閱讀財報」，這段話，絕非妄言，無論是投資上的初學者或是進階者；財金本科生，或是八竿子打不著的醫學生，皆能滿載而歸。

工作上，這門課程帶來的優勢在於，第一，「人際圈的建立」，兩次課程下來，年紀從而立之年擴展到耳順之際，位處社會的各層級，有企業的高階主管、有家中企業的接班二代、有醫療工作者、也有基層工作者，不變的，是大家對於學習的渴望，而有幸能共同走在這正確知識的航道上，擁有共識的人脈圈，也讓往後的異業合作更有機會。第二，針對個人行醫之路上，更會趨吉避凶，「佛度有緣人」，MJ的處世心態著實也惠我良多。

家庭上，身為兩位學齡前孩童的父親，對未來的教養及教育之路，必定充滿不少詭譎的異想，曾在課前拜讀過MJ的著作「給兒子的十八堂商業思維課」，當時對於MJ及兒子間的互動便充滿欣羨，也是在傳遞未來財金價值觀的楷模，儘管能傳承的未必是大富大貴，卻是能夠讓孩子不走偏的大智慧。

人生上，在這短促的人生路上，更要花點心思，去找出那些值得花時間，去深刻陪伴琢磨的事情，「做勝算大的事情」，不花太多時間去走冤枉路，不讓人生圍繞在汲營賺更多無義之財上，能夠在行有餘力之時，能夠反饋社會。

於此，拿出自己的那三大格人生報表，看看損益表，我們要讓自己的「人生是門能夠賺取福報的好生意」；看看資產負債表，我們要專注本業，拉抬自己人生的經營能力；看看現金流量表，要能未雨綢繆，懂得付出，黑天鵝不可怕，可怕的是你的一無所知。

MJ的課，真的完全不需要分享，能夠報名上的，真的需要點福報，身為個過來人學長，我只想說，「老師的財報課，教的不僅是財報，還有人生；上課不會報明牌，但是有滿滿的明燈。」

點我了解更多但是很難報名

 

打鼾的人也能用，達文西手術在睡眠呼吸中止症上的應用

作者：許哲綸

「許醫師，自從被診斷重度阻塞型睡眠呼吸中止症後，接受了大大小小的治療，整體症狀雖然有些許改善，但是鼾聲和睡眠品質狀況還是不甚滿意。」

『你曾經做過哪些治療了呢？陽壓呼吸器有繼續戴嗎？』

「曾經配戴過陽壓呼吸器，但那氣體打在口鼻上的不適感，和那種需要每天配戴，帶給身旁人及自己的心理壓力，讓我的順從度真的很差。」

「手術的部分，從鼻部的鼻中隔手術，軟顎的溫控止鼾手術，和懸雍垂顎咽成型手術都做過了，但是效果還是不盡理想。」

『經過再次的睡眠內視鏡檢查，周先生，你的阻塞部分主要在舌根，也就是舌頭的最深部的地方，在睡眠身體失去張力時，肥厚的舌根組織塌陷，造成呼吸道的嚴重阻塞。』

不會有一件所有人穿都好看的西裝，睡眠手術也是

打鼾門診中，上面的對話，在被診斷為重度睡眠呼吸中止症的患者身上非常常見，隨著睡眠醫學的演進，在了解到阻塞型睡眠呼吸中止症的病因，是為多層次(Multi-level)的阻塞後，隨之伴隨的睡眠外科手術，也會針對患者的阻塞部位，會有所謂Tailor-made，個人化訂製方式的手術處理方式，而不會有所謂「一招打遍天下無敵手」，一個術式適用於所有睡眠呼吸中止症患者的情形（事實上還是有，那就是陽壓呼吸器，continuous positive airway pressure）。

針對不同層次的組塞，都有相對應的處理方式：

1. 鼻部的阻塞狀況，我們可以使用「鼻中隔鼻道成型手術」，或是專門針對肥厚的下鼻甲，使用「微創動力刀輔助下鼻甲手術」，皆能在維護原本鼻黏膜生理狀況下，有效改善鼻塞狀況。
2. 軟顎及上段口咽的部分，針對只有單純打鼾或是輕度睡眠呼吸中止症患者，可以使用「溫控雷射止鼾手術」（關於止鼾手術，請參考此連結）或是「軟顎止鼾支架植入手術」；發展30年的「懸壅垂顎咽成型手術」，搭配上與時俱進的切除及新型態縫合提拉方式，能夠有效改善上段口咽部的空間。
3. 舌根部分，位在最接近上段呼吸道的末段關卡，過去受限於手術器械和光學儀器，對於此部分的介入效果，始終困難重重，「粘膜下微創傷口舌根切除手術」及「溫控雷射舌根止鼾手術」，都是過去常應用於此的手術方式，難處理又必須處理，讓舌根部分的阻塞，成為了睡眠外科手術中的「必要之惡」，直到2008年，迎來了「達文西機器人手臂手術」來處理睡眠呼吸中止症。

達文西機器人手臂睡眠手術，能有效提高手術成功率

於2014年美國FDA認可使用於阻塞型睡眠呼吸中止症，再經過祖師爺義大利籍的Dr. Claudio Vicini發揚光大，於2014年發表的系統性回顧報告，證據指出，針對阻塞型睡眠呼吸中止症患者，能提高手術成功率，並有機會脫離正壓呼吸器後，以機器人手臂治療睡眠呼吸中止症，至此而提高到另外一個境界。

達文西機器人手臂用於睡眠呼吸中止症的處理，其優勢為，

1. 全程經由自然孔（嘴巴），沒有額外的傷口產生
2. 高端的內視鏡提供放大十倍以上的高解析度，搭配左右旋轉270度、上下90度的全方位手臂介入，能夠在血液及神經豐沛的顎扁桃腺及舌根部位置，將重要結構組織「看」的更清楚，減少術中出血、降低周邊正常組織傷害及術後疤痕組織的生成。

達文西手術是件材質優異的西裝，但是，依舊不適用所有人

針對阻塞型睡眠呼吸中止症的患者，如果願意好好接受正壓呼吸器的治療，對於往後在心血管方面的疾病和生活品質上皆能夠又大幅的改善，在保守性治療無效或是有顯著解剖構造阻塞的患者，才會建議手術，也就是說，患者狀況的選擇也非常的重要，絕對不是你想要使用達文西機器人手臂治療，這個術式就一定適合你，且現階段在耳鼻喉科並沒有健保給付，需於術前與醫師充分討論後，才考慮相關手術的施行，以免賠了夫人又折兵。

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2020的年末檢討，專業學習 （下）

作者：許哲綸

最令外科醫師嚮往的，莫過於能夠親自上手的解剖課程

恰逢中國醫學大學附設醫院40週年院慶，在前任長官及老師們相繼奔走之下，期間又遇到疫情影響，好事多磨，終究還是迎來了如此高規格的手術研習營課程。在住院醫師這六年來的期間，最熱中嚮往的課程就是Hands-on Dissection Course，這幾年當中，也在台灣及世界各地花了大把鈔票陸續上了這些課程，但上的再多，也不如，能在自己成長的地方上到精實的課程那般踏實且雀躍，一種更加認同的感覺。

夢幻隊全明星陣容，將鼻竇研習會的標準定錨

首先迎來的，是由中部鼻科泰斗，中國醫的鼻科主任，「戴志展」醫師於11月中旬舉辦的「中國附醫40週年院慶暨鼻科手術研習營」，並由台大葉德輝理事長，率領台灣鼻科醫學會中，台灣各大醫院的鼻科前輩們，領銜上演這齣鼻科界的一大盛事，如果用運動賽事來比擬，這簡直就是奧運時的美國職籃夢幻隊的等級。

兩天的課程當中，從最基礎的鼻竇構造解析，到進階顱底手術的介入，各大師們無不使出渾身解術，再搭配午後的實體教學，不僅僅大幅降低每位醫師的學習曲線，無論從住院醫師到主治醫師們，皆能從此精心設計的課程當中，獲益良多。

接著，在12月中旬所上演的，是由中國醫喉部及睡眠外科主任，「鄒永恩」醫師及台灣音聲醫學會所主辦的，「中國附醫40週年院慶暨喉科手術研習營」，喉科手術課程在台灣是可遇而不可求，講者陣容當然也是台灣的一時之選，林口長庚李學禹教授、音聲醫學會理事長及林口長庚耳鼻喉副部長方端仁醫師、台北榮總耳鼻喉科朱本元主任、馬偕醫院李國森教授等等；更令人期待的是第二天的實體課程，從音聲美容注射、甲狀軟骨成型手術到喉顯微雷射手術，手把手的個人化教學，都讓在場醫師們個個功力大增。

"It was the best of times, it was the worst of times"

2020年底這接連幾場重磅演出，讓我更體驗到「那是最美好的時代，也是最糟糕的時代」，一切的孕育孵化，皆可能來自動盪之時。感謝過去的老同事，老長官以及老師們，能夠在學成離開本院後，還有機會用幾乎員工價的方式回來當個學員，離開學生身份之後，才知道，能夠繼續當個學生是幸福的。

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2020的年末檢討，專業學習（上）

作者：許哲綸

寫在2020年終，在這充滿變數的一年，臨床上的學習非但沒有間斷，反而用各種多樣化的型態，更充實了我的學習歷程。武漢肺炎的出現，改變了生活型態上，各式各樣大大小小的變化；而在醫學新知的學習上，也和過去，必須南征北討、勞心勞力出國的樣貌大大不同，相較於國外的疫情，堪屬世外桃源的台灣，各大小的醫學會及研討會，也還能夠正常舉行。

疫情中的研討會型態，這個時代，更應該要學習

2020年底於台大新落成的癌症醫院中所舉辦的「台灣耳鼻喉頭頸外科醫學會第109屆學術演講會」，在因疫情初期延期的春季醫學會，累積能量後，年末的這次大拜拜演講會，再度集結了北中南部的耳鼻喉科界菁英們，各大小演講皆是一時之選。

台大前耳鼻喉部主任及現任監察委員「蕭自佑」醫師，畢竟是喉科大老，畢生精華濃縮在30分鐘短講中，想其然，整體濃度是濃到不能再濃，發聲及失聲的解說，也只有大師能夠將如此基礎的東西說得如此動人。

台大「許巍鍾」醫師，長期投入在吃力不討好的小兒呼吸道上，卻也是最需要積極介入治療的領域中，知道仍舊有這一群默默奉獻之人，守住這領域的最後一道防線。

前睡眠呼吸醫學會理事長，林口長庚耳鼻喉部教授「李學禹」醫師，如果李教授稱自己是台灣睡眠外科手術第二人，那絕對不用有人敢稱第一人，李教授的演講，每每都有所創新思維及進展，這次的主題「打鼾與睡眠中止的全人醫療」，再次令人印象深刻，醍醐灌頂的不光是臨床學術，站在台上的風範、演講方式及口條，都在在是直得我輩終身學習的典範。

亞洲大學附設醫院這次，也有由亞大附醫耳鼻喉頭頸科田輝勣主任，協同楊衣玹專科護理師，一齊在學會中分享「過敏性鼻炎，標本兼治的新紀元：臨床經驗分享」，詳細介紹，可以參考之前寫過的文章，請按我。

醫療的本質，是科學，也是人

迎來了首次，幾乎清一色都是台灣菁英上陣的演講，過去身在醫學中心的自己，總會有，「下次我也要繼續站在台上分享」的期待，離開醫學中心後，對於這樣的期待，自然就沒有如此的強烈，「醫療的本質，是科學，也是人」，感謝站在前線的各位繼續披荊斬棘，且樂於分享，而站在巨人們的肩膀上，儘管我們無法再飛更遠，但我們能夠看更遠。

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一擊必殺！治療鼻竇炎也有「鼻之呼吸」！

作者：許哲綸

鼻竇，這位在鼻內及眼眶內的坑坑洞洞，運作正常時，相敬如賓的存在讓你對他視若無睹，但是，當發展至鼻竇炎時，它所帶來的全方位影響，可就不是三言兩語可以帶過的簡單疾病。
隨著接觸到的患者日漸增多，經過了一系列的治療後，痊癒康復的患者大有人在，但在光明面的背後，每個鼻科醫師，心中總會有「最軟的那一塊」，就是那群「頑固型鼻竇炎」的患者們。

「醫師啊，為什麼我們家隔壁的先生開完刀後，所有的鼻竇炎的症狀都消失了，而我的症狀在開刀後不久又復發了呢？」

「醫師，我的手術是不是失敗了呢？明明都有好好配合，卻越來越嚴重呢？」

「醫師，我已經在外院開過兩三次刀了，這次開下去就真的會改善嗎？」

這一幕幕在診間上演的真實對話中，讓眾多鼻科醫師都回捫心自問，真的對於鼻竇炎這個疾病有了解清楚了嗎？手術，真的是唯一的處理方式了嗎？

慢性鼻竇炎的處置方式，內科治療及手術治療

在現行慢性鼻竇炎的處置之下，鼻部局部類固醇噴劑、鼻部食鹽水沖洗、適當的抗生素、口服及針劑的類固醇使用都是保守性的處理方式，而當保守性治療反應不佳時，鼻竇內視鏡手術的介入便有其正當性，藉著日新月異的醫療及影像設備，加上導航系統的介入(關於鼻竇內視鏡導航手術的介紹，請按我)，比起傳統手術，除了能夠更精細的清除病兆外，也能夠大幅降低手術併發症。

同樣也適用於鼻竇炎的精準醫療

但是，針對那群「頑固性鼻竇炎」的患者，這樣的作為，可能還是無法徹底解決他們的症狀。在今年，歐洲的食藥署機構已經通過，將使用「標靶治療」於嚴重的慢性息肉性鼻竇炎患者身上。

Omelizumab(Xolair)，喜瑞樂，它並不是一個新藥，不同於抗組織胺型藥物作用於引發症狀的最下游，此療法是作用於上層的IgE拮抗部分，以阻擋接下來的一連串過敏介質引起的過敏反應。目前台灣健保的適應症，適用於重度持續性氣喘患者(大於12歲)的附加療法 及 慢性自發性尋麻疹的附加療法。

那麼，是否所有的「難治型鼻竇炎」都是用此藥呢？要符合

1. Type 2的發炎型態
2. 需要全身性類固醇或是無法使用類固醇
3. 鼻部症狀嚴重影響日常生活
4. 嚴重嗅覺喪失
5. 有氣喘的共病症 

以上五項中有三項以上，以目前歐洲食藥署規定就可以考慮使用。

說到最後，標靶治療的介入，提供了難治型鼻竇炎治療上的一道新曙光，目前相關的研究也在持續的進行當中，期待美國及台灣食藥署的後續認證，之後該擔心的，或許是鼻科醫師再也沒有鼻竇炎的手術可以開了呢。

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