精準微創醫療，慢慢來，真的比較快

醫師：許哲綸

承接之前的文章（醫師，我好像有鼻息肉，需要開刀嗎？）所提到的，在醫療品質高度要求的現在，「過猶不及，或是過度保守」，同在精準醫療的範疇下，都是不被接受的。

「醫師，我年輕的時候接受過鼻甲切除手術，術後剛開始效果很不錯，但隨著年紀變大，最近覺得鼻子不僅乾燥，也慢慢的鼻塞了起來。」

「醫師，我過去接受過下鼻甲雷射，但似乎不久就復發了。」

「醫師，我前陣子也接受過下鼻甲微創手術，但效果，也沒有想像中的好。」

令人滿意的「多層次微創鼻甲手術」

在過與不及之間，取得一個最適合患者的平衡，能夠完整保留鼻部的正常生理功能，又能夠大幅改善患者鼻部阻塞的不適感，更重要的，減少患者需要重複施作的生理及心理壓力。過去所學及多年的施作經驗，目前筆者所施行的「多層次微創鼻甲手術」，無論是在術後患者的狀況以及長期追蹤下，皆能展現令人滿意的成果。

藉由術前的仔細評估，不光是鼻窺鏡的直接檢查，更要加上鼻部內視鏡的評估完整鼻部解剖構造（鼻中隔、上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲），如果有需要，甚至電腦斷層的介入也有其可行性，畢竟，影響鼻部阻塞程度的，除了肥厚的下鼻甲之外，彎曲的鼻中隔、狹窄的鼻前庭和腫脹的中鼻甲也同樣會影響。

「多層次微創鼻甲手術」，不同於過去，只選擇不同的方式去處理下鼻甲，所謂的多層次，就是由前到後，由下到上，全方位的處理包含：鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲及中鼻甲的範疇。

全方位的介入，選擇 1+1>2 的方式

「微創」是個概念，而不受限於器械的使用，筆者會選擇放大鏡及內視鏡複合的方式操作，秉持盡可能保留鼻部粘膜的觀念，同樣面對肥厚的下鼻甲，針對過大的下鼻甲骨頭，施作口袋型手術以保留最大量的鼻部黏膜；針對過量的黏膜下組織，使用微創動力切割刀；針對下鼻甲最前端或是後端部位，一般在術後容易復發的位置，用溫控射頻或是冷觸汽化消融手術加強，如果必要，在處理過後，仍舊過於冗贅的粘膜組織，也會進行必要的部分切除處理；針對也是肥厚腫脹的中鼻甲，筆者也同樣會施作類似處理下鼻甲的方式。

「慢慢來，真的比較快」，看似耳鼻喉科的基本功手術，但在筆者眼中，卻更需要更多的時間及耐心去好好處理，面對日新月異的新儀器選擇，也並不然是選擇了甲，就不能再去用乙，我們大可以慢慢來，結合甲跟乙，開發出更適合患者的丙方式。

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慢慢來還是快快飛，接受睡眠手術的最大抉擇

作者：許哲綸

在下定決心要藉由睡眠外科手術介入治療後，最讓患者們所困擾的，除了該接受何種手術類別外，就屬「該一次進行多部位手術呢？還是應該分成階段性的處理呢？」，我先說結論，兩者孰優孰劣沒有定論，依照你所進行的手術類型，以及在你個人事務及醫療保險上是否能取的平衡，才是你最大的考量。

如同在多篇文章內容所提及的，針對阻塞性睡眠呼中止症，現今睡眠外科的介入，無論是在硬骨的架構或是軟組織，從鼻孔一直到聲門，從上呼吸道直通到下呼吸道，針對個人都應該有客製化且極有可能是多重階段(multi-level)的介入處理。

鼻道部分可能因為有鼻中隔彎曲及鼻甲肥厚，口咽部分也可能因為軟顎、扁桃腺、舌根處及會厭處導致狹窄，骨性結構部分也可能因為硬顎的弧度及下巴後縮的狀況導致阻塞性睡眠呼吸中止症，而一個睡眠呼吸中止症的患者，在上述多部位都可能有問題需要處理，該一步到位，還是應該多階段分次處理呢？
 

  
一步到位：省時痛快，大醫院主流

優點：針對現在工作忙碌的受薪階級，只需要一段假期，便能夠將多重階段的部位一次直上到位（？），免除需要多次請假，以及多次恢復期的過程；減少需要住院及全身麻醉的機會，降低整體醫療資源的負擔。

缺點：單次恢復期較長，且過程較為難過。常見的一步到位，通常是鼻部手術和口咽部的手術一齊進行，試想術後，鼻部的填塞物導致術後暫時性鼻塞，加上口咽部手術後所帶來在吞嚥及說話的不適感，兩相加乘，更會放大術後的不適程度；保險部分，容易因為多部位的同時介入，保險額度相對降低，無法在各個部位選擇更多自費性產品（當然，如果保險額度充足則沒有此項顧慮）。

階段性手術：舒適本位，且戰且走

優點：恢復期較快，且大幅降低術後不適感，也能夠較有餘裕的使用保險來提高整體手術品質及降低可能併發症的產生。另外，在階段性手術的過程當中，如果整體症狀及追蹤的睡眠呼吸檢查，如有不錯的改善，則可以改採觀察及保守治療方式即可。

缺點：分階段介入，意味著手術的角色介入，會拉長整體的治療時間，且患者需要分階段性的請假以及恢復期，對於平常較為忙碌的人較不合適。

睡眠手術在阻塞型睡眠呼吸中止症的治療上，務必在嘗試使用過陽壓呼吸器失敗後才考慮介入，而無論單次手術或是階段性手術中，還是盡量鼓勵患者考慮減肥及陽壓呼吸器的使用，因為無論是選擇何種介入方式，都是需要和手術醫師多方討論下對患者最好的結果。

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超級數字力，走向人生的168之路

作者：許哲綸

如同在課前，多位曾經與課的學長姐們所說的一樣：「超級數字力所教的，不僅僅是將生硬的表格數字，轉換成一段故事，其實，老師所教的，是人生。」這段話，早在疫情爆發之初的一年多前，就種在我的心裡了，而如今，事隔一年多的再訓之後，終於開出了點花朵。

用一句話貫穿整門課程，「做勝算大的事」，從投資，到工作，到家庭，再到人生。

只要看得懂中文，你就能學會閱讀財報

投資上，對大多數人說，閱讀財報，就像學習英文，似乎一直在學習，但真正能學好並且能應用的，屈指可數，這門課程中，無庸置疑的，MJ老師的教學功力有目共睹，光是能將「財報」這種東西，用深入淺出的方式，結合生活，及全方位的教材輔助，「只要看得懂中文，你就能學會閱讀財報」，這段話，絕非妄言，無論是投資上的初學者或是進階者；財金本科生，或是八竿子打不著的醫學生，皆能滿載而歸。

工作上，這門課程帶來的優勢在於，第一，「人際圈的建立」，兩次課程下來，年紀從而立之年擴展到耳順之際，位處社會的各層級，有企業的高階主管、有家中企業的接班二代、有醫療工作者、也有基層工作者，不變的，是大家對於學習的渴望，而有幸能共同走在這正確知識的航道上，擁有共識的人脈圈，也讓往後的異業合作更有機會。第二，針對個人行醫之路上，更會趨吉避凶，「佛度有緣人」，MJ的處世心態著實也惠我良多。

家庭上，身為兩位學齡前孩童的父親，對未來的教養及教育之路，必定充滿不少詭譎的異想，曾在課前拜讀過MJ的著作「給兒子的十八堂商業思維課」，當時對於MJ及兒子間的互動便充滿欣羨，也是在傳遞未來財金價值觀的楷模，儘管能傳承的未必是大富大貴，卻是能夠讓孩子不走偏的大智慧。

人生上，在這短促的人生路上，更要花點心思，去找出那些值得花時間，去深刻陪伴琢磨的事情，「做勝算大的事情」，不花太多時間去走冤枉路，不讓人生圍繞在汲營賺更多無義之財上，能夠在行有餘力之時，能夠反饋社會。

於此，拿出自己的那三大格人生報表，看看損益表，我們要讓自己的「人生是門能夠賺取福報的好生意」；看看資產負債表，我們要專注本業，拉抬自己人生的經營能力；看看現金流量表，要能未雨綢繆，懂得付出，黑天鵝不可怕，可怕的是你的一無所知。

MJ的課，真的完全不需要分享，能夠報名上的，真的需要點福報，身為個過來人學長，我只想說，「老師的財報課，教的不僅是財報，還有人生；上課不會報明牌，但是有滿滿的明燈。」

點我了解更多但是很難報名

 

打鼾的人也能用，達文西手術在睡眠呼吸中止症上的應用

作者：許哲綸

「許醫師，自從被診斷重度阻塞型睡眠呼吸中止症後，接受了大大小小的治療，整體症狀雖然有些許改善，但是鼾聲和睡眠品質狀況還是不甚滿意。」

『你曾經做過哪些治療了呢？陽壓呼吸器有繼續戴嗎？』

「曾經配戴過陽壓呼吸器，但那氣體打在口鼻上的不適感，和那種需要每天配戴，帶給身旁人及自己的心理壓力，讓我的順從度真的很差。」

「手術的部分，從鼻部的鼻中隔手術，軟顎的溫控止鼾手術，和懸雍垂顎咽成型手術都做過了，但是效果還是不盡理想。」

『經過再次的睡眠內視鏡檢查，周先生，你的阻塞部分主要在舌根，也就是舌頭的最深部的地方，在睡眠身體失去張力時，肥厚的舌根組織塌陷，造成呼吸道的嚴重阻塞。』

不會有一件所有人穿都好看的西裝，睡眠手術也是

打鼾門診中，上面的對話，在被診斷為重度睡眠呼吸中止症的患者身上非常常見，隨著睡眠醫學的演進，在了解到阻塞型睡眠呼吸中止症的病因，是為多層次(Multi-level)的阻塞後，隨之伴隨的睡眠外科手術，也會針對患者的阻塞部位，會有所謂Tailor-made，個人化訂製方式的手術處理方式，而不會有所謂「一招打遍天下無敵手」，一個術式適用於所有睡眠呼吸中止症患者的情形（事實上還是有，那就是陽壓呼吸器，continuous positive airway pressure）。

針對不同層次的組塞，都有相對應的處理方式：

1. 鼻部的阻塞狀況，我們可以使用「鼻中隔鼻道成型手術」，或是專門針對肥厚的下鼻甲，使用「微創動力刀輔助下鼻甲手術」，皆能在維護原本鼻黏膜生理狀況下，有效改善鼻塞狀況。
2. 軟顎及上段口咽的部分，針對只有單純打鼾或是輕度睡眠呼吸中止症患者，可以使用「溫控雷射止鼾手術」（關於止鼾手術，請參考此連結）或是「軟顎止鼾支架植入手術」；發展30年的「懸壅垂顎咽成型手術」，搭配上與時俱進的切除及新型態縫合提拉方式，能夠有效改善上段口咽部的空間。
3. 舌根部分，位在最接近上段呼吸道的末段關卡，過去受限於手術器械和光學儀器，對於此部分的介入效果，始終困難重重，「粘膜下微創傷口舌根切除手術」及「溫控雷射舌根止鼾手術」，都是過去常應用於此的手術方式，難處理又必須處理，讓舌根部分的阻塞，成為了睡眠外科手術中的「必要之惡」，直到2008年，迎來了「達文西機器人手臂手術」來處理睡眠呼吸中止症。

達文西機器人手臂睡眠手術，能有效提高手術成功率

於2014年美國FDA認可使用於阻塞型睡眠呼吸中止症，再經過祖師爺義大利籍的Dr. Claudio Vicini發揚光大，於2014年發表的系統性回顧報告，證據指出，針對阻塞型睡眠呼吸中止症患者，能提高手術成功率，並有機會脫離正壓呼吸器後，以機器人手臂治療睡眠呼吸中止症，至此而提高到另外一個境界。

達文西機器人手臂用於睡眠呼吸中止症的處理，其優勢為，

1. 全程經由自然孔（嘴巴），沒有額外的傷口產生
2. 高端的內視鏡提供放大十倍以上的高解析度，搭配左右旋轉270度、上下90度的全方位手臂介入，能夠在血液及神經豐沛的顎扁桃腺及舌根部位置，將重要結構組織「看」的更清楚，減少術中出血、降低周邊正常組織傷害及術後疤痕組織的生成。

達文西手術是件材質優異的西裝，但是，依舊不適用所有人

針對阻塞型睡眠呼吸中止症的患者，如果願意好好接受正壓呼吸器的治療，對於往後在心血管方面的疾病和生活品質上皆能夠又大幅的改善，在保守性治療無效或是有顯著解剖構造阻塞的患者，才會建議手術，也就是說，患者狀況的選擇也非常的重要，絕對不是你想要使用達文西機器人手臂治療，這個術式就一定適合你，且現階段在耳鼻喉科並沒有健保給付，需於術前與醫師充分討論後，才考慮相關手術的施行，以免賠了夫人又折兵。

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